ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΓΚΛΟΝΙΖΟΥΝ – Ο ΠΙΛΟΤΟΣ ΤΗΝ ΩΡΑ ΠΟΥ ΕΓΚΑΤΕΛΕΙΠΕ ΠΡΟΣΠΑΘΟΥΣΕ ΝΑ ΣΩΣΕΙ ΤΟ ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΣ
To πόρισμα της πολυεθνικής επιτροπής για την τραγωδία του F-16 Block 50 «93-1084» της 341 Μοίρας της ΠΑ στη διάρκεια του TLP 2015-1 αποδεσμεύθηκε. Στο δυστύχημα της 26ης Ιανουαρίου έχασαν τη ζωή τους ο σμηναγός Παναγιώτης Λάσκαρης, 35 ετών, έγγαμος με ένα γιο, με σύνολο ωρών πτήσεως 1459 εκ των οποίων οι 872 ώρες σε αεροσκάφη F-16 και ο σμηναγός Αθανάσιος Ζάγκας 31 ετών έγγαμος με ένα γιο και μια κόρη, με σύνολο ωρών πτήσεως 1128 εκ των οποίων οι 528 σε αεροσκάφη F-16.
Μαζί με τους πιλότους της ΠΑ σκοτώθηκαν ακόμη ως αποτέλεσμα της συντριβής 9 Γάλλοι μέλη της γαλλικής Αεροπορίας ενώ υπήρξαν και αρκετοί τραυματίες.
Η αιτία του δυστυχήματος που συγκλόνισε όχι μόνο την Ελλάδα αλλά και την οικογένεια του ΝΑΤΟ ήταν πραγματικά ένας γρίφος και εν πολλοίς εξακολουθεί και παραμένει αν και το πόρισμα φωτίζει πολλές άγνωστες πτυχές του.
Ως βασική αιτία περιγράφεται η λάθος ρύθμιση των.........
επιφανειών αντιστάθμισης που έθεσε το αεροσκάφος εκτός ελεγχόμενης πτήσης,
Το πόρισμα δεν δίνει ευθύνη στους ηρωικούς πιλότους της ΠΑ αν και αφήνει κάποιες υπόνοιες για μη τήρηση κάποιων διαδικασιών προ της απογείωσης, χωρίς όμως να αφορά τους πιλότους τους ίδιους αλλά «διαδικασίες που ακολουθήθηκαν από προηγούμενες αποστολές της ΠΑ στις TLP» και που ακολούθησαν και οι άτυχοι πιλότοι ως όφειλαν να πράξουν.
Πάντα στα αεροπορικά ατυχήματα δεν υπάρχει ποτέ μια και μόνη αιτία. Πάντα ένα ατύχημα ή δυστύχημα είναι συνδυασμός παραγόντων,. Έτσι και στο συγκεκριμένο.
Όλα ξεκίνησαν από ένα βιβλιαράκι ή μικρό ντοσιέ το οποίο φέρουν οι πιλότοι μαζί τους μόνο που στην περίπτωση της TLP αυτά ήταν τρία,. Αποτέλεσμα κάποιο από αυτά και εξαιτίας του περιορισμένου χώρου στο πιλοτήριο μετακίνησε κάποιους διακόπτες που οι πιλότοι δεν μπορούσαν να δουν!
Το πόρισμα αναφέρει επίσης ότι η κατασκευάστρια εταιρεία Lockheed Martin δεν έχει φτιάξει το συγκεκριμένο πίνακα ελέγχου με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι αδύνατη η μετακίνηση των διακοπτών ακούσια ενώ σε άλλα αεροσκάφη η λάθος ρύθμιση των αντισταθμιστικών διακοπτών δίνουν προειδοποίηση στον πιλότο για να ματαιώσει την απογείωση όχι όμως στο F-16.
Σημασία έχει πως ο πιλότος κυβερνήτης φορτωμένος με τρία τουλάχιστον checklist και εξαιτίας του περιορισμένου χώρου του πιλοτήριου κάποιο από αυτά ακούμπησε κάποιους διακόπτες που δεν έπρεπε να ακουμπήσει, αλλάζοντας τη ρύθμιση του trim.
Αποτέλεσμα το αεροσκάφος να αλλάξει αεροδυναμική συμπεριφορά και να συντριβεί.
Επιπρόσθετα ο πίνακας ελέγχου βρίσκεται σε τέτοιο σημείο που είναι μακριά από το οπτικό πεδίο του χειριστή για να μπορέσει να δει τη λάθος ρύθμιση,
Το πόρισμα αναφέρει ακόμη ότι ενδεχομένως ο πιλότος θα μπορούσε να δει τη λάθος ρύθμιση εάν έκανε τον έλεγχο πριν την απογείωση στο τέλος του διαδρόμου και όχι στην πίστα
Αλλά αυτό όπως αναφέρει ήταν πάγια διαδικασία της ΠΑ στις TLP και έτσι οι άτυχοι πιλότοι αν και έκαναν τα πάντα σύμφωνα με τα προβλεπόμενα εντούτοις έχασαν τη ζωή τους σε αυτό το απόλυτα περίεργο, με την έννοια της σπανιότητας, δυστύχημα που εξελιχθηκε σε τραγωδία.
Διαβάστε τα συμπεράσματα του πορίσματος.
«Όλα τα αεροναυτιλιακά συστήματα του αεροδρομίου, οι αεροναυτικές επικοινωνίες και οι πάγιες υπηρεσίες λειτουργούσαν κανονικά καθ΄ όλη τη διάρκεια του δυστυχήματος.
Ο διάδρομος που χρησιμοποιήθηκε για την απογείωση ήταν ο RWY 27, το μετεωρολογικό δελτίο του αεροδρομίου METAR (Meteorological Terminal Air Report) ήταν ορατότητα και νέφωση καλή CAVOK (Clouds and Visibility are OK) και ο άνεμος 9 κόμβοι από τις 330 μοίρες. Το παραπάνω σημαίνει ότι η συνιστώσα του διασταυρούμενου ανέμου ήταν 7,8 κόμβοι από την δεξιά πλευρά.
Και οι δύο πιλότοι ήταν ιατρικώς πιστοποιημένοι και ικανοί για πτήση. Η ανάπαυση που είχαν λάβει ήταν σύμφωνη με τους κανονισμούς.
Ο εξοπλισμός (φόρμα πτήσης και παρελκόμενα) ήταν σύμφωνα με τους κανονισμούς. Η προετοιμασία της πτήσης και η προ της πτήσης ενημέρωση ήταν σύμφωνη με το χρονοδιάγραμμα της αποστολής.
Κατά τη διάρκεια της ενημέρωσης το πλήρωμα του F-16D (διθέσιου αεροσκάφους) ακολούθησε όλες τις προβλεπόμενες διαδικασίες.
Το TLP εφοδιάζει τους συμμετέχοντες με τρεις καταλόγους-λίστες ελέγχου (checklist). Αυτές οι τρεις λίστες ελέγχου συνιστούσαν επιπλέον εξοπλισμό ο οποίος έπρεπε να μεταφερθεί εντός πιλοτηρίου του αεροσκάφους.
Ο πιλότος που είχε τη διακυβέρνηση του αεροσκάφους (Πιλότος-Κυβερνήτης) ΠΚ πήρε την τσάντα πτήσης και την τοποθέτησε στην ειδική θήκη χαρτών στο πιλοτήριο. Η κίνηση αυτή πιθανότατα δεν έκανε δυνατή την τοποθέτηση του συνόλου της τσάντας στην θήκη με τους τρεις επιπλέον καταλόγους-λιστες ελέγχου.
Από την αρχή της προετοιμασίας της πτήσης μέχρι και τον έλεγχο διαδικασίας προ της τροχοδρόμησης (“Before Taxi” checklist) ακολουθήθηκαν οι απαιτούμενες διαδικασίες σύμφωνα με τον «παύλα ένᨻ -1 του αεροσκάφους και τις προβλεπόμενες διαδικασίες. (SOPs).
Ο έλεγχος στο τέλος του διαδρόμου πραγματοποιήθηκε στην πίστα Ε2 αντί σε περιοχή κοντά στο τέλος του διαδρόμου.
Η αλλαγή αυτή των κανονικών διαδικασιών είχε υιοθετηθεί από όλες τις συμμετέχουσες Μοίρες της ΠΑ στις TLP τα προηγούμενα χρόνια και είχε γίνει συνήθης πρακτική.
Η αλλαγή αυτή του «ελέγχου στο τέλος του διαδρόμου» οδήγησε στον ΠΚ στην αλλαγή της στάνταρ διαδικασίας και ως επακόλουθο ο «έλεγχος της λίστας προ της απογείωσης» να πραγματοποιηθεί νωρίτερα από το κανονικό.
(Σημ. Στο σημείο αυτό υπάρχει μια αντίφαση: Από τη μια ήταν συνήθης πρακτική και από την άλλη περιγράφεται ως αλλαγή της στάνταρ διαδικασίας, εκτός και αν το πόρισμα εννοεί σε σχέση με την πρακτική που ακολουθείται στην Ελλάδα)
Η διαδικαστική αυτή αλλαγή τροποποίησε τη συνήθη διαδικασία του ΠΚ
Μετά την επιθεώρηση του «τέλους του διαδρόμου» (*η οποία πραγματοποιήθηκε στην πίστα Ε2) και οι δύο πιλότοι πραγματοποίησαν τις ενέργειες για τον προ της απογείωσης έλεγχο ενώ βρίσκονταν στην πίστα Ε2.
Ο έλεγχος των αντισταθμιστικών (πρόνευσης και εγκάρσιων στο κέντρο) και στρέψης όπως απαιτείται είναι ανάμεσα στις ενέργειες που πραγματοποιούνται για τον έλεγχο πριν την απογείωση.
Πριν την αρχή της τροχοδρόμησης , τόσο το αντισταθμιστικό στο εγκάρσιο (πηδάλιο) όσο και αυτό των πτερυγίων κλίσης ακούσια τροποποιήθηκαν.
Αυτό των πτερυγίων κλίσης μετατοπίστηκε ελαφρώς προς τα δεξιά (χωρίς όμως επίπτωση με την υπάρχουσα διαμόρφωση του αεροσκάφους) και αυτό του πηδαλίου μετατοπίστηκε αιφνίδια και σημαντικά στη μέγιστη δεξιά θέση (-12 μοίρες) και έμεινε σε αυτή τη θέση καθ΄όλη τη διάρκεια της υπόλοιπης πτήσης και συντριβής.
Σύμφωνα με τα ευρήματα η ακούσια αυτή μετατόπιση των διακοπτών των αντισταθμιστικών ελέγχων προκλήθηκαν πιθανότατα από ένα αντικείμενο το οποίο μετακινήθηκε μεταξύ της ασφάλειας του αντισταθμιστικού και του αντισταθμιστικού του πηδαλίου στο πάνελ του χειροκίνητου ελέγχου των αντισταθμιστικών, αντικείμενο το οποίο πιθανότατα ήταν μια από τις τρεις λίστες του TLP.
Μετά την τροχοδρόμηση το αεροσκάφος σταμάτησε στο χώρο του leak check μεταξύ του βόρειου παράλληλου τροχόδρομου και του κυρίως διαδρόμου στην αρχή του RWY 27 για 3:20 λεπτά.
Ο χρόνος αυτός ήταν αρκετός για να πραγματοποιηθεί ο έλεγχος των προ της απογείωσης ενεργειών.
Παρόλα αυτά καμία διαδικασία δεν έγινε όπως ο έλεγχος των επιφανειών ελέγχου, έλεγχος καυσίμου κτλ όπως έδειξε το CSFDR (καταγραφέας δεδομένων πτήσης) και ο ΠΚ δεν έφερε τα αντισταθμιστικά πηδαλίου στην κεντρική θέση πριν την απογείωση.
Η ερευνητική ομάδα δεν έχει κανένα αξιόπιστο στοιχείο εάν ο πιλότος της πίσω θέσης ζήτησε έλεγχο προ της απογείωσης ενεργειών την ώρα που μεσολάβησε μέχρι την απογείωση.
Την ώρα που ο έλεγχος του ριναίου τροχού (τροχού διεύθυνσης) ήταν ενεργός ο ΠΚ πραγματοποίησε τρεις αριστερές διορθώσεις σε τρεις ξεχωριστές χρονικές περιόδους για να διατηρηθεί το αεροσκάφος στο κέντρο του διαδρόμου.
Μετά την χειροκίνητη αποδέσμευση του τροχού διεύθυνσης, στους 66 κόμβους, ο ΠΚ ενεργοποίησε τέσσερις ξεχωριστές διορθώσεις προς τα αριστερά στο πηδάλιο ελέγχου για να διατηρήσει το αεροσκάφος στο κέντρο του διαδρόμου.
Τρεις από αυτές τις διορθώσεις ήταν στη μέγιστη μετακίνηση του πηδαλίου, στο τέρμα της διαδρομής των ποδοστηρίων και η τέταρτη σχεδόν στη μέγιστη διαδρομή τους λαμβάνοντας υπόψη ότι η θέση του αντισταθμιστικού πηδαλίου στις -12 μοίρες δεξιά περιόριζε τη μέγιστη θέση της αντιστάθμισης προς τα αριστερά στις 18 μοίρες.
Σε ανάλυση της προηγούμενης πτήσης (Παρασκευή 23 Ιανουαρίου) του ίδιου ΠΚ με το ίδιο αεροσκάφος και διαμόρφωση) έδειξε ότι ο ΠΚ ενέπλεξε διορθώσεις στο πηδάλιο προς τα αριστερά αμέσως μετά την απεμπλοκή του τροχού διεύθυνσης για να διατηρήσει το αεροσκάφος στο κέντρο του διαδρόμου.
Λαμβανόμενων υπόψη των διορθώσεων οι οποίες έγιναν την στην προηγούμενη πτήση οι πανομοιότυπες (σχεδόν) διορθώσεις που έγιναν την ημέρα του δυστυχήματος αμέσως μετά την απεμπλοκή του τροχού διεύθυνσης θεωρήθηκαν από τον ΠΚ ως κανονικές εμποδίζοντάς τον να αντιληφθεί την λάθος θέση των αντισταθμιστικών πτερυγιδίων στο πηδάλιο,
Όταν το πηδάλιο έγινε πλήρως αεροδυναμικά αποτελεσματικό η γρήγορη επιτάχυνση μέσα μετά τους 100 κόμβους έβαλαν το ΠΚ στην περιοχή ταχύτητας η οποία θεωρείται γενικά ως ασφαλέστερη κατάσταση για τη συνέχιση της πτήσης (εκτός και αν υπάρχει καθολική απώλεια των επιφανειών έλεγχου ή πρόβλημα με τον κινητήρα) παρά να επιχειρήσει μια ματαίωση απογείωσης με υψηλή ταχύτητα.
Κατά τη διάρκεια της αποκόλλησης του ριναίου τροχού (rotation) έγιναν διορθωτικές ενέργειες στο χειριστήριο προς τα αριστερά για να αντισταθμίσουν την βαριά ασυμμετρία προς τα δεξιά της πτέρυγας αλλά και την ελαφρά αντιστάθμιση του πτερυγίου κλίσης προς τα κάτω, όπως περιγράφηκε ανωτέρω.
Λίγο πριν την αποκόλληση και των δύο κύριων τροχών οι αριστερές διορθώσεις στο πηδάλιο μειώθηκαν σε ένταση και το πηδάλιο επέστρεψε σε κλίση προς τα δεξιά. Η θέση του χειριστηρίου προς τα πίσω ήταν η ενδεδειγμένη για την φάση της απογείωσης,
Καθ΄ όλη τη διάρκεια του συμβάντος η θέση του συστήματος προσγείωσης ήταν στην ανεπτυγμένη θέση και κάτω ο κινητήρας λειτουργούσε στο μέγιστο της απόδοσής του με μετάκαυση και το σύστημα διασύνδεσης πηδαλίου με πτερύγια κλίσης δεν ήταν ενεργοποιημένο επειδή το σύστημα προσγείωσης ήταν κάτω και η ταχύτητα των τροχών του συστήματος προσγείωσης πάνω από τους 60 κόσμους.
Αμέσως μετά την αποκόλληση των κύριων τροχών το αεροσκάφος πλαγιολίσθησε αιφνίδια ως αποτέλεσμα της θέσης του αντισταθμιστικού προς τα δεξιά στη μέγιστη τιμή του.
Η πλαγιολίσθηση του ρύγχους δημιούργησε ταυτόχρονα τάση της δεξιάς πτέρυγας προς τα κάτω.
Ο άνεμος των 7.8 κόμβων με κατεύθυνση προς τα δεξιά καλά τη διάρκεια της απογείωσης ήταν ένας ακόμη επιβαρυντικός παράγοντας στην πλαγιολίσθηση αλλά όχι κρίσιμος,
Το γεγονός ότι μια τέτοια ακούσια μετατόπιση των διακοπτών των αντισταθμιστικών ελέγχων είναι μη συνήθης ούτε και έχουν καταγραφεί τέτοια περιστατικά στο παρελθόν η ΠΑ δεν είχε εφοδιάσει τους πιλότους της με διαδικασίες για μια ανάλογη περίπτωση,
Αμέσως μετά την αποκόλληση και την τάση του αεροσκάφους να παρουσιάζει έντονη εκτροπή προς τα δεξιά ο ΠΚ αντέδρασε ενστικτωδώς με το να κάνει διορθώσεις στο χειριστήριο προς τα πίσω και τα αριστερά.
Οι μέγιστες διορθώσεις του χειριστηρίου προς τα πίσω και προς τα αριστερά σε συνδυασμό με μια ασύμμετρη ροπή 8,530 ft-lbs αύξησαν την γωνία προσβολής, μείωσαν την κατευθυντική ευστάθεια και πιθανώς αύξησαν την τάση εκτροπής του ρύγχους προς τα δεξιά και χωρίς την προστασία του συστήματος διασύνδεσης πτερυγίων κλίσης και πηδαλίου διεύθυνσης,
Σχεδόν 2 δευτ. μετά την αποκόλληση των τροχών μια ένδειξη του ηλεκτρονικού συστήματος ελέγχου πτήσης για επικείμενη είσοδο σε περιοχή απώλειας στήριξης καταγράφηκε με προειδοποίηση για χαμηλή ταχύτητα με γωνία προσβολής 15 μοίρες με το σύστημα κάτω.
Οι ενέργειες στο χειριστήριο από τον ΠΚ και οι επακολουθήσαντες κινήσεις των επιφανειών ελέγχου δεν ήταν αρκετές για να αποτρέψουν την έντονη κλίση προς τα δεξιά εξαιτίας της αντίξοης πλαγιολίσθησης και της μεγάλης γωνίας προσβολής.
Οι προσπάθειες του ΠΚ για να επανακτήσει τον έλεγχο με μέγιστες κινήσεις του χειριστηρίου –στο τέρμα της διαδρομής του- προς τα πίσω και τα αριστερά συνεχίστηκαν μέχρι την εκτίναξη.
Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την επανάκτηση του αεροσκάφους εκείνη την ώρα θα ήταν εφαρμογή αριστερού ποδοστηρίου, απελευθέρωση της πίεσης στο χειριστήριο προς τα πίσω μείωση της γωνίας προσβολής. Αυτές οι ενέργειες θα μπορούσαν να οδηγούσαν σε επανέλεγχο του αεροσκάφους.
Παρόλα αυτά οι ενέργειες του ΠΚ ήταν αυτές που θα έκανε ο οποιοσδήποτε πιλότος λαμβανομένης υπόψη της συνθήκης του χαμηλού ύψους, του μεγάλου βάρους του αεροσκάφους και της έντονης τάσης για εκτροπή προς τα δεξιά και στο ελάχιστο, σχεδόν μηδενικό χρόνο που είχε στη διάθεσή του.
(σημ. Ποτέ και κανένας πιλότος υπό αυτές τοις συνθήκες δεν αφήνει το χειριστήριο για να μειωθεί η γωνία προσβολής σε τέτοιο ελάχιστο ύψος και αυτό μόνο τον προσομοιωτή και γνωρίζοντας όλες τις; παραμέτρους)
Στα 6,38 δευτ. από την αποκόλληση των τροχών ενεργοποιήθηκε η ένδειξη ότι η καλύπτρα είχε ανοίξει γεγονός ότι είχε αρχίσει η ακολουθία της εκτίναξης.
(Σημ. και εδώ ακολουθεί το πλέον συγκλονιστικό στοιχείο)
Σε εκείνο το σημείο εξακολουθούσε ο ΠΚ να εφαρμόζει πίεση στο χειριστήριο προς τα πίσω και αριστερά.
(Σημ. Με άλλα λόγια ο ηρωικός πιλότος κρατούσε το χειριστήριο μήπως σώσει το αεροσκάφος ακόμη και το δευτερόλεπτο που το κάθισμά του εκτοξευόταν!)
Η εγκατάλειψη του αεροσκάφους έγινε έξω από τις συνθήκες για ασφαλή εκτίναξη, Το αεροσκάφος προσέκρουσε στο έδαφος ακριβώς 7,8 δευτ. μετά την αποκόλληση των τροχών από το έδαφος. Το αποτέλεσμα ήταν ο θανάσιμος τραυματισμός και των δύο πιλότων και η πλήρης καταστροφή του αεροσκάφους.
Επακόλουθο της συντριβής ήταν η καταστροφή ή η πρόκληση ζημιών σε 8 ακόμη αεροσκάφη που βρίσκονταν στην πίστα Ε2 και ο θανάσιμος τραυματισμός 9 μελών της γαλλικής Αεροπορίας, Σημαντικές ζημιές καταγράφηκαν επίσης στον επίγειο εξοπλισμό του αεροδρόμιου και σε άλλες υποδομές κοντά στην πίστα Ε2.
Το διθέσιο F-16 έφερε ένα εκπαιδευτικό βλήμα ΑΙΜ-9 στον εξωτερικό φορέα 1, ένα πυλώνα φόρτωσης όπλου στον 3, ένα πυλώνα φόρτωσης εξωτερικής δεξαμενής καυσίμου στον σταθμό 4, μια δεξαμενή των 370 γαλονιών με καύσιμο JP-8 στον σταθμό 6, μια δεξαμενή των 300 γαλονιών με καύσιμο JP-8 στον σταθμό 5 (κεντρικός κοιλιακός) ένα εκπαιδευτικό βλήμα HARM στον σταθμό 7 και ένα ατρακτίδιο καταγραφής ACMI στον σταθμό 9. Όλα τα εξωτερικά φορτία το κέντρο βάρους και η μάζα βρίσκονταν εντός των προδιαγραφόμενων πλαισίων».
Αυτά αναφέρει το πόρισμα για τις βασικές συνθήκες του δυστυχήματος. Δεν παραλείπεται να αναφερθεί ότι όλες οι προβλεπόμενες διαδικασίες συντήρησης και τεχνικής επίβλεψης του αεροσκάφους κατά τη διάρκεια παραμονής του στην TLP ήταν οι προβλεπόμενες και δεν παρατηρήθηκες καμία ανωμαλία είτε στην εφαρμογή των διαδικασιών συντήρησης ούτε και σε κανένα σύστημα του αεροσκάφους, ενώ όλο το προσωπικό υπολόγων της 341Μ ήταν κατάλληλα εκπαιδευμένοι και πιστοποιημένοι για τις εκάστοτε εργασίες τους. Παράλληλα τα αρχεία της ΠΑ κατέδειξαν ότι το αεροσκάφος είχε υποστεί όλες τις απαραίτητες συντηρήσεις και τεχνικές επιθεωρήσεις σύμφωνα με τα πρότυπα της ΠΑ.
Τα στοιχεία των καταγραφέων των δεδομένων του αεροσκάφους SDR και CSFDR ανακτήθηκαν όπως και τα δεδομένα τους από τεχνικό προσωπικό της Lockheed Martin για ανάλυση, Ο κινητήρας λειτουργούσε κανονικά ανταποκρινόμενος στις εντολές του ΠΚ.
Για το πάνελ του χειροκίνητου ελέγχου των αντισταθμιστικών το πόρισμα αναφέρει:
Το πάνελ του χειροκίνητου ελέγχου των αντισταθμιστικών βρίσκεται στο αριστερό μέρος της κονσόλας του τμήματος του πιλοτηρίου της εμπρός θέσης αλλά έξω από το οπτικό πεδίο του πιλότου.
Ενώ το αεροσκάφος βρίσκεται στον αέρα δεν υπάρχει λόγος για οπτική επιθεώρησή του. Όταν το αεροσκάφος βρίσκεται στο έδαφος υπάρχει αριθμός ελέγχων κατά τη διάρκεια των διαδικασιών που προβλέπονται από τον «παύλα ένα» του αεροσκάφους.
Στον -1 υπάρχει σημείωση και προειδοποίηση για λάθος ρύθμιση των επιφανειών αντιστάθμισης. Υπάρχουν διαδικασίες ασφάλειας οι οποίες χρησιμοποιούνται για τον πίνακα χειροκίνητης ρύθμισης των αντισταθμιστικών έτσι ώστε οι διακόπτες να μην μετακινούνται ακούσια. Δακτύλιοι ασφαλείας και προστατευτικά πλαίσια. Επιπρόσθετα αριθμός σημειώσεων και προειδοποιήσεων υπάρχουν στον -1 του αεροσκάφους και που αφορούν τη σωστή ρύθμιση των αντισταθμιστικών.
Παρόλα αυτά μια προηγούμενη έκθεση συμβάντος και δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν από την επιτροπή διερεύνηση κατέδειξαν ότι είναι δυνατή η ακούσια μετακίνηση των διακοπτών ελέγχου των αντισταθμιστικών.
Άλλα μαχητικά αεροσκάφη διαθέτουν δικλείδες ασφαλείας που δεν επιτρέπουν την απογείωση εάν οι ρύθμιση του αντισταθμιστικών δεν είναι η σωστή. (Σημ. Όχι όμως το F-16). Ε[ιπρόσθετα υπάρχει ένας διακόπτης ο οποίος ρυθμίζει όλες τις επιφάνειες αντιστάθμισης στην κατάλληλη θέση για την απογείωση με μια κίνηση (Σημ. Όχι όμως στο F-16).
Αιτίες του δυστυχήματος
Οι κύριες αιτίες του δυστυχήματος ήταν:
1 Το αεροσκάφος δεν ήταν κατάλληλα αντισταθμισμένο για απογείωση, Πριν την απογείωση ο διακόπτης για την αντιστάθμιση στον εγκάρσιο άξονα τοποθετήθηκε ακούσια στη μέγιστη θέση δεξιά (12 μοίρες) επηρεάζοντας έτσι δραστικά την αεροδυναμική συμπεριφορά του αεροσκάφους.
2 Ο ΠΚ πραγματοποίησε τους προ της απογείωσης ελέγχους ενώ βρισκόταν στην πίστα στάθμευσης (ράμπα Ε2) 20 λεπτά περίπου πριν την απογείωση.
Συνεισφέρουσες αιτίες στο δυστύχημα
Ο πίνακας ελέγχου αντιστάθμισης δεν είναι σχεδιασμένος έτσι ώστε να αποφεύγεται ακούσια μετακίνηση των διακοπτών έλεγχου ούτε το αεροσκάφος έχει σύστημα που να ειδοποιεί τον πιλότο για λάθος ρύθμιση των επιφανειών αντιστάθμισης πριν την απογείωση.
Παράλληλα η συνύπαρξη ένός αριθμού κρίσιμων παραγόντων συνέβαλλαν στο δυστύχημα: Αυτοί είναι το μεγάλο βάρος απογείωσης, η ασύμμετρη φόρτωση (Σημ. αν και το πόρισμα αναφέρει πιο πάνω ότι αυτή ήταν εντός των προβλεπομένων ορίων), το ότι το αεροσκάφος ήταν διθέσιο, η ύπαρξη εξωτερικών δεξαμενών καυσίμου (κυρίως της κεντρικής κοιλιακής και ο άνεμος των 7,8 κόμβων.
Ελεύθερα αντικείμενα στο πιλοτήριο μπορεί όπως τα βιβλιαράκια των checklists εάν δεν έχουν αποθηκευτεί κατάλληλα μπορεί να προκαλέσουν ακούσια μετακίνηση των διακοπτών της αντιστάθμισης.
Ο έλεγχος «στο τέλος του διαδρόμου» (“End of Runway Inspection”) πραγματοποιήθηκε στην πίστα Ε2 αντί στην προβλεπόμενη περιοχή. Η αλλαγή στη διαδικασία αυτή άφησε ένα «παράθυρο» στον ΠΚ να αποκλίνει από τις συνήθεις διαδικασίες.
Τέλος στο πόρισμα αναφέρεται μεταξύ άλλων ότι η ΠΑ θα πρέπει να αποστείλει στην Lockheed Martin μια λίστα προτεινόμενων διορθωτικών κινήσεων προκειμένου η εταιρεία να προβεί στις απαραίτητες διαρθρώσεις στον πίνακα των αντισταθμιστικών επιφανειών.
Διαβάστε αναλυτικά το πόρισμα εδώ
Το πόρισμα δεν δίνει ευθύνη στους ηρωικούς πιλότους της ΠΑ αν και αφήνει κάποιες υπόνοιες για μη τήρηση κάποιων διαδικασιών προ της απογείωσης, χωρίς όμως να αφορά τους πιλότους τους ίδιους αλλά «διαδικασίες που ακολουθήθηκαν από προηγούμενες αποστολές της ΠΑ στις TLP» και που ακολούθησαν και οι άτυχοι πιλότοι ως όφειλαν να πράξουν.
Πάντα στα αεροπορικά ατυχήματα δεν υπάρχει ποτέ μια και μόνη αιτία. Πάντα ένα ατύχημα ή δυστύχημα είναι συνδυασμός παραγόντων,. Έτσι και στο συγκεκριμένο.
Όλα ξεκίνησαν από ένα βιβλιαράκι ή μικρό ντοσιέ το οποίο φέρουν οι πιλότοι μαζί τους μόνο που στην περίπτωση της TLP αυτά ήταν τρία,. Αποτέλεσμα κάποιο από αυτά και εξαιτίας του περιορισμένου χώρου στο πιλοτήριο μετακίνησε κάποιους διακόπτες που οι πιλότοι δεν μπορούσαν να δουν!
Το πόρισμα αναφέρει επίσης ότι η κατασκευάστρια εταιρεία Lockheed Martin δεν έχει φτιάξει το συγκεκριμένο πίνακα ελέγχου με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι αδύνατη η μετακίνηση των διακοπτών ακούσια ενώ σε άλλα αεροσκάφη η λάθος ρύθμιση των αντισταθμιστικών διακοπτών δίνουν προειδοποίηση στον πιλότο για να ματαιώσει την απογείωση όχι όμως στο F-16.
Σημασία έχει πως ο πιλότος κυβερνήτης φορτωμένος με τρία τουλάχιστον checklist και εξαιτίας του περιορισμένου χώρου του πιλοτήριου κάποιο από αυτά ακούμπησε κάποιους διακόπτες που δεν έπρεπε να ακουμπήσει, αλλάζοντας τη ρύθμιση του trim.
Αποτέλεσμα το αεροσκάφος να αλλάξει αεροδυναμική συμπεριφορά και να συντριβεί.
Επιπρόσθετα ο πίνακας ελέγχου βρίσκεται σε τέτοιο σημείο που είναι μακριά από το οπτικό πεδίο του χειριστή για να μπορέσει να δει τη λάθος ρύθμιση,
Το πόρισμα αναφέρει ακόμη ότι ενδεχομένως ο πιλότος θα μπορούσε να δει τη λάθος ρύθμιση εάν έκανε τον έλεγχο πριν την απογείωση στο τέλος του διαδρόμου και όχι στην πίστα
Αλλά αυτό όπως αναφέρει ήταν πάγια διαδικασία της ΠΑ στις TLP και έτσι οι άτυχοι πιλότοι αν και έκαναν τα πάντα σύμφωνα με τα προβλεπόμενα εντούτοις έχασαν τη ζωή τους σε αυτό το απόλυτα περίεργο, με την έννοια της σπανιότητας, δυστύχημα που εξελιχθηκε σε τραγωδία.
Διαβάστε τα συμπεράσματα του πορίσματος.
«Όλα τα αεροναυτιλιακά συστήματα του αεροδρομίου, οι αεροναυτικές επικοινωνίες και οι πάγιες υπηρεσίες λειτουργούσαν κανονικά καθ΄ όλη τη διάρκεια του δυστυχήματος.
Ο διάδρομος που χρησιμοποιήθηκε για την απογείωση ήταν ο RWY 27, το μετεωρολογικό δελτίο του αεροδρομίου METAR (Meteorological Terminal Air Report) ήταν ορατότητα και νέφωση καλή CAVOK (Clouds and Visibility are OK) και ο άνεμος 9 κόμβοι από τις 330 μοίρες. Το παραπάνω σημαίνει ότι η συνιστώσα του διασταυρούμενου ανέμου ήταν 7,8 κόμβοι από την δεξιά πλευρά.
Και οι δύο πιλότοι ήταν ιατρικώς πιστοποιημένοι και ικανοί για πτήση. Η ανάπαυση που είχαν λάβει ήταν σύμφωνη με τους κανονισμούς.
Ο εξοπλισμός (φόρμα πτήσης και παρελκόμενα) ήταν σύμφωνα με τους κανονισμούς. Η προετοιμασία της πτήσης και η προ της πτήσης ενημέρωση ήταν σύμφωνη με το χρονοδιάγραμμα της αποστολής.
Κατά τη διάρκεια της ενημέρωσης το πλήρωμα του F-16D (διθέσιου αεροσκάφους) ακολούθησε όλες τις προβλεπόμενες διαδικασίες.
Το TLP εφοδιάζει τους συμμετέχοντες με τρεις καταλόγους-λίστες ελέγχου (checklist). Αυτές οι τρεις λίστες ελέγχου συνιστούσαν επιπλέον εξοπλισμό ο οποίος έπρεπε να μεταφερθεί εντός πιλοτηρίου του αεροσκάφους.
Ο πιλότος που είχε τη διακυβέρνηση του αεροσκάφους (Πιλότος-Κυβερνήτης) ΠΚ πήρε την τσάντα πτήσης και την τοποθέτησε στην ειδική θήκη χαρτών στο πιλοτήριο. Η κίνηση αυτή πιθανότατα δεν έκανε δυνατή την τοποθέτηση του συνόλου της τσάντας στην θήκη με τους τρεις επιπλέον καταλόγους-λιστες ελέγχου.
Από την αρχή της προετοιμασίας της πτήσης μέχρι και τον έλεγχο διαδικασίας προ της τροχοδρόμησης (“Before Taxi” checklist) ακολουθήθηκαν οι απαιτούμενες διαδικασίες σύμφωνα με τον «παύλα ένᨻ -1 του αεροσκάφους και τις προβλεπόμενες διαδικασίες. (SOPs).
Ο έλεγχος στο τέλος του διαδρόμου πραγματοποιήθηκε στην πίστα Ε2 αντί σε περιοχή κοντά στο τέλος του διαδρόμου.
Η αλλαγή αυτή των κανονικών διαδικασιών είχε υιοθετηθεί από όλες τις συμμετέχουσες Μοίρες της ΠΑ στις TLP τα προηγούμενα χρόνια και είχε γίνει συνήθης πρακτική.
Η αλλαγή αυτή του «ελέγχου στο τέλος του διαδρόμου» οδήγησε στον ΠΚ στην αλλαγή της στάνταρ διαδικασίας και ως επακόλουθο ο «έλεγχος της λίστας προ της απογείωσης» να πραγματοποιηθεί νωρίτερα από το κανονικό.
(Σημ. Στο σημείο αυτό υπάρχει μια αντίφαση: Από τη μια ήταν συνήθης πρακτική και από την άλλη περιγράφεται ως αλλαγή της στάνταρ διαδικασίας, εκτός και αν το πόρισμα εννοεί σε σχέση με την πρακτική που ακολουθείται στην Ελλάδα)
Η διαδικαστική αυτή αλλαγή τροποποίησε τη συνήθη διαδικασία του ΠΚ
Μετά την επιθεώρηση του «τέλους του διαδρόμου» (*η οποία πραγματοποιήθηκε στην πίστα Ε2) και οι δύο πιλότοι πραγματοποίησαν τις ενέργειες για τον προ της απογείωσης έλεγχο ενώ βρίσκονταν στην πίστα Ε2.
Ο έλεγχος των αντισταθμιστικών (πρόνευσης και εγκάρσιων στο κέντρο) και στρέψης όπως απαιτείται είναι ανάμεσα στις ενέργειες που πραγματοποιούνται για τον έλεγχο πριν την απογείωση.
Πριν την αρχή της τροχοδρόμησης , τόσο το αντισταθμιστικό στο εγκάρσιο (πηδάλιο) όσο και αυτό των πτερυγίων κλίσης ακούσια τροποποιήθηκαν.
Αυτό των πτερυγίων κλίσης μετατοπίστηκε ελαφρώς προς τα δεξιά (χωρίς όμως επίπτωση με την υπάρχουσα διαμόρφωση του αεροσκάφους) και αυτό του πηδαλίου μετατοπίστηκε αιφνίδια και σημαντικά στη μέγιστη δεξιά θέση (-12 μοίρες) και έμεινε σε αυτή τη θέση καθ΄όλη τη διάρκεια της υπόλοιπης πτήσης και συντριβής.
Σύμφωνα με τα ευρήματα η ακούσια αυτή μετατόπιση των διακοπτών των αντισταθμιστικών ελέγχων προκλήθηκαν πιθανότατα από ένα αντικείμενο το οποίο μετακινήθηκε μεταξύ της ασφάλειας του αντισταθμιστικού και του αντισταθμιστικού του πηδαλίου στο πάνελ του χειροκίνητου ελέγχου των αντισταθμιστικών, αντικείμενο το οποίο πιθανότατα ήταν μια από τις τρεις λίστες του TLP.
Μετά την τροχοδρόμηση το αεροσκάφος σταμάτησε στο χώρο του leak check μεταξύ του βόρειου παράλληλου τροχόδρομου και του κυρίως διαδρόμου στην αρχή του RWY 27 για 3:20 λεπτά.
Ο χρόνος αυτός ήταν αρκετός για να πραγματοποιηθεί ο έλεγχος των προ της απογείωσης ενεργειών.
Παρόλα αυτά καμία διαδικασία δεν έγινε όπως ο έλεγχος των επιφανειών ελέγχου, έλεγχος καυσίμου κτλ όπως έδειξε το CSFDR (καταγραφέας δεδομένων πτήσης) και ο ΠΚ δεν έφερε τα αντισταθμιστικά πηδαλίου στην κεντρική θέση πριν την απογείωση.
Η ερευνητική ομάδα δεν έχει κανένα αξιόπιστο στοιχείο εάν ο πιλότος της πίσω θέσης ζήτησε έλεγχο προ της απογείωσης ενεργειών την ώρα που μεσολάβησε μέχρι την απογείωση.
Την ώρα που ο έλεγχος του ριναίου τροχού (τροχού διεύθυνσης) ήταν ενεργός ο ΠΚ πραγματοποίησε τρεις αριστερές διορθώσεις σε τρεις ξεχωριστές χρονικές περιόδους για να διατηρηθεί το αεροσκάφος στο κέντρο του διαδρόμου.
Μετά την χειροκίνητη αποδέσμευση του τροχού διεύθυνσης, στους 66 κόμβους, ο ΠΚ ενεργοποίησε τέσσερις ξεχωριστές διορθώσεις προς τα αριστερά στο πηδάλιο ελέγχου για να διατηρήσει το αεροσκάφος στο κέντρο του διαδρόμου.
Τρεις από αυτές τις διορθώσεις ήταν στη μέγιστη μετακίνηση του πηδαλίου, στο τέρμα της διαδρομής των ποδοστηρίων και η τέταρτη σχεδόν στη μέγιστη διαδρομή τους λαμβάνοντας υπόψη ότι η θέση του αντισταθμιστικού πηδαλίου στις -12 μοίρες δεξιά περιόριζε τη μέγιστη θέση της αντιστάθμισης προς τα αριστερά στις 18 μοίρες.
Σε ανάλυση της προηγούμενης πτήσης (Παρασκευή 23 Ιανουαρίου) του ίδιου ΠΚ με το ίδιο αεροσκάφος και διαμόρφωση) έδειξε ότι ο ΠΚ ενέπλεξε διορθώσεις στο πηδάλιο προς τα αριστερά αμέσως μετά την απεμπλοκή του τροχού διεύθυνσης για να διατηρήσει το αεροσκάφος στο κέντρο του διαδρόμου.
Λαμβανόμενων υπόψη των διορθώσεων οι οποίες έγιναν την στην προηγούμενη πτήση οι πανομοιότυπες (σχεδόν) διορθώσεις που έγιναν την ημέρα του δυστυχήματος αμέσως μετά την απεμπλοκή του τροχού διεύθυνσης θεωρήθηκαν από τον ΠΚ ως κανονικές εμποδίζοντάς τον να αντιληφθεί την λάθος θέση των αντισταθμιστικών πτερυγιδίων στο πηδάλιο,
Όταν το πηδάλιο έγινε πλήρως αεροδυναμικά αποτελεσματικό η γρήγορη επιτάχυνση μέσα μετά τους 100 κόμβους έβαλαν το ΠΚ στην περιοχή ταχύτητας η οποία θεωρείται γενικά ως ασφαλέστερη κατάσταση για τη συνέχιση της πτήσης (εκτός και αν υπάρχει καθολική απώλεια των επιφανειών έλεγχου ή πρόβλημα με τον κινητήρα) παρά να επιχειρήσει μια ματαίωση απογείωσης με υψηλή ταχύτητα.
Κατά τη διάρκεια της αποκόλλησης του ριναίου τροχού (rotation) έγιναν διορθωτικές ενέργειες στο χειριστήριο προς τα αριστερά για να αντισταθμίσουν την βαριά ασυμμετρία προς τα δεξιά της πτέρυγας αλλά και την ελαφρά αντιστάθμιση του πτερυγίου κλίσης προς τα κάτω, όπως περιγράφηκε ανωτέρω.
Λίγο πριν την αποκόλληση και των δύο κύριων τροχών οι αριστερές διορθώσεις στο πηδάλιο μειώθηκαν σε ένταση και το πηδάλιο επέστρεψε σε κλίση προς τα δεξιά. Η θέση του χειριστηρίου προς τα πίσω ήταν η ενδεδειγμένη για την φάση της απογείωσης,
Καθ΄ όλη τη διάρκεια του συμβάντος η θέση του συστήματος προσγείωσης ήταν στην ανεπτυγμένη θέση και κάτω ο κινητήρας λειτουργούσε στο μέγιστο της απόδοσής του με μετάκαυση και το σύστημα διασύνδεσης πηδαλίου με πτερύγια κλίσης δεν ήταν ενεργοποιημένο επειδή το σύστημα προσγείωσης ήταν κάτω και η ταχύτητα των τροχών του συστήματος προσγείωσης πάνω από τους 60 κόσμους.
Αμέσως μετά την αποκόλληση των κύριων τροχών το αεροσκάφος πλαγιολίσθησε αιφνίδια ως αποτέλεσμα της θέσης του αντισταθμιστικού προς τα δεξιά στη μέγιστη τιμή του.
Η πλαγιολίσθηση του ρύγχους δημιούργησε ταυτόχρονα τάση της δεξιάς πτέρυγας προς τα κάτω.
Ο άνεμος των 7.8 κόμβων με κατεύθυνση προς τα δεξιά καλά τη διάρκεια της απογείωσης ήταν ένας ακόμη επιβαρυντικός παράγοντας στην πλαγιολίσθηση αλλά όχι κρίσιμος,
Το γεγονός ότι μια τέτοια ακούσια μετατόπιση των διακοπτών των αντισταθμιστικών ελέγχων είναι μη συνήθης ούτε και έχουν καταγραφεί τέτοια περιστατικά στο παρελθόν η ΠΑ δεν είχε εφοδιάσει τους πιλότους της με διαδικασίες για μια ανάλογη περίπτωση,
Αμέσως μετά την αποκόλληση και την τάση του αεροσκάφους να παρουσιάζει έντονη εκτροπή προς τα δεξιά ο ΠΚ αντέδρασε ενστικτωδώς με το να κάνει διορθώσεις στο χειριστήριο προς τα πίσω και τα αριστερά.
Οι μέγιστες διορθώσεις του χειριστηρίου προς τα πίσω και προς τα αριστερά σε συνδυασμό με μια ασύμμετρη ροπή 8,530 ft-lbs αύξησαν την γωνία προσβολής, μείωσαν την κατευθυντική ευστάθεια και πιθανώς αύξησαν την τάση εκτροπής του ρύγχους προς τα δεξιά και χωρίς την προστασία του συστήματος διασύνδεσης πτερυγίων κλίσης και πηδαλίου διεύθυνσης,
Σχεδόν 2 δευτ. μετά την αποκόλληση των τροχών μια ένδειξη του ηλεκτρονικού συστήματος ελέγχου πτήσης για επικείμενη είσοδο σε περιοχή απώλειας στήριξης καταγράφηκε με προειδοποίηση για χαμηλή ταχύτητα με γωνία προσβολής 15 μοίρες με το σύστημα κάτω.
Οι ενέργειες στο χειριστήριο από τον ΠΚ και οι επακολουθήσαντες κινήσεις των επιφανειών ελέγχου δεν ήταν αρκετές για να αποτρέψουν την έντονη κλίση προς τα δεξιά εξαιτίας της αντίξοης πλαγιολίσθησης και της μεγάλης γωνίας προσβολής.
Οι προσπάθειες του ΠΚ για να επανακτήσει τον έλεγχο με μέγιστες κινήσεις του χειριστηρίου –στο τέρμα της διαδρομής του- προς τα πίσω και τα αριστερά συνεχίστηκαν μέχρι την εκτίναξη.
Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την επανάκτηση του αεροσκάφους εκείνη την ώρα θα ήταν εφαρμογή αριστερού ποδοστηρίου, απελευθέρωση της πίεσης στο χειριστήριο προς τα πίσω μείωση της γωνίας προσβολής. Αυτές οι ενέργειες θα μπορούσαν να οδηγούσαν σε επανέλεγχο του αεροσκάφους.
Παρόλα αυτά οι ενέργειες του ΠΚ ήταν αυτές που θα έκανε ο οποιοσδήποτε πιλότος λαμβανομένης υπόψη της συνθήκης του χαμηλού ύψους, του μεγάλου βάρους του αεροσκάφους και της έντονης τάσης για εκτροπή προς τα δεξιά και στο ελάχιστο, σχεδόν μηδενικό χρόνο που είχε στη διάθεσή του.
(σημ. Ποτέ και κανένας πιλότος υπό αυτές τοις συνθήκες δεν αφήνει το χειριστήριο για να μειωθεί η γωνία προσβολής σε τέτοιο ελάχιστο ύψος και αυτό μόνο τον προσομοιωτή και γνωρίζοντας όλες τις; παραμέτρους)
Στα 6,38 δευτ. από την αποκόλληση των τροχών ενεργοποιήθηκε η ένδειξη ότι η καλύπτρα είχε ανοίξει γεγονός ότι είχε αρχίσει η ακολουθία της εκτίναξης.
(Σημ. και εδώ ακολουθεί το πλέον συγκλονιστικό στοιχείο)
Σε εκείνο το σημείο εξακολουθούσε ο ΠΚ να εφαρμόζει πίεση στο χειριστήριο προς τα πίσω και αριστερά.
(Σημ. Με άλλα λόγια ο ηρωικός πιλότος κρατούσε το χειριστήριο μήπως σώσει το αεροσκάφος ακόμη και το δευτερόλεπτο που το κάθισμά του εκτοξευόταν!)
Η εγκατάλειψη του αεροσκάφους έγινε έξω από τις συνθήκες για ασφαλή εκτίναξη, Το αεροσκάφος προσέκρουσε στο έδαφος ακριβώς 7,8 δευτ. μετά την αποκόλληση των τροχών από το έδαφος. Το αποτέλεσμα ήταν ο θανάσιμος τραυματισμός και των δύο πιλότων και η πλήρης καταστροφή του αεροσκάφους.
Επακόλουθο της συντριβής ήταν η καταστροφή ή η πρόκληση ζημιών σε 8 ακόμη αεροσκάφη που βρίσκονταν στην πίστα Ε2 και ο θανάσιμος τραυματισμός 9 μελών της γαλλικής Αεροπορίας, Σημαντικές ζημιές καταγράφηκαν επίσης στον επίγειο εξοπλισμό του αεροδρόμιου και σε άλλες υποδομές κοντά στην πίστα Ε2.
Το διθέσιο F-16 έφερε ένα εκπαιδευτικό βλήμα ΑΙΜ-9 στον εξωτερικό φορέα 1, ένα πυλώνα φόρτωσης όπλου στον 3, ένα πυλώνα φόρτωσης εξωτερικής δεξαμενής καυσίμου στον σταθμό 4, μια δεξαμενή των 370 γαλονιών με καύσιμο JP-8 στον σταθμό 6, μια δεξαμενή των 300 γαλονιών με καύσιμο JP-8 στον σταθμό 5 (κεντρικός κοιλιακός) ένα εκπαιδευτικό βλήμα HARM στον σταθμό 7 και ένα ατρακτίδιο καταγραφής ACMI στον σταθμό 9. Όλα τα εξωτερικά φορτία το κέντρο βάρους και η μάζα βρίσκονταν εντός των προδιαγραφόμενων πλαισίων».
Αυτά αναφέρει το πόρισμα για τις βασικές συνθήκες του δυστυχήματος. Δεν παραλείπεται να αναφερθεί ότι όλες οι προβλεπόμενες διαδικασίες συντήρησης και τεχνικής επίβλεψης του αεροσκάφους κατά τη διάρκεια παραμονής του στην TLP ήταν οι προβλεπόμενες και δεν παρατηρήθηκες καμία ανωμαλία είτε στην εφαρμογή των διαδικασιών συντήρησης ούτε και σε κανένα σύστημα του αεροσκάφους, ενώ όλο το προσωπικό υπολόγων της 341Μ ήταν κατάλληλα εκπαιδευμένοι και πιστοποιημένοι για τις εκάστοτε εργασίες τους. Παράλληλα τα αρχεία της ΠΑ κατέδειξαν ότι το αεροσκάφος είχε υποστεί όλες τις απαραίτητες συντηρήσεις και τεχνικές επιθεωρήσεις σύμφωνα με τα πρότυπα της ΠΑ.
Τα στοιχεία των καταγραφέων των δεδομένων του αεροσκάφους SDR και CSFDR ανακτήθηκαν όπως και τα δεδομένα τους από τεχνικό προσωπικό της Lockheed Martin για ανάλυση, Ο κινητήρας λειτουργούσε κανονικά ανταποκρινόμενος στις εντολές του ΠΚ.
Για το πάνελ του χειροκίνητου ελέγχου των αντισταθμιστικών το πόρισμα αναφέρει:
Το πάνελ του χειροκίνητου ελέγχου των αντισταθμιστικών βρίσκεται στο αριστερό μέρος της κονσόλας του τμήματος του πιλοτηρίου της εμπρός θέσης αλλά έξω από το οπτικό πεδίο του πιλότου.
Ενώ το αεροσκάφος βρίσκεται στον αέρα δεν υπάρχει λόγος για οπτική επιθεώρησή του. Όταν το αεροσκάφος βρίσκεται στο έδαφος υπάρχει αριθμός ελέγχων κατά τη διάρκεια των διαδικασιών που προβλέπονται από τον «παύλα ένα» του αεροσκάφους.
Στον -1 υπάρχει σημείωση και προειδοποίηση για λάθος ρύθμιση των επιφανειών αντιστάθμισης. Υπάρχουν διαδικασίες ασφάλειας οι οποίες χρησιμοποιούνται για τον πίνακα χειροκίνητης ρύθμισης των αντισταθμιστικών έτσι ώστε οι διακόπτες να μην μετακινούνται ακούσια. Δακτύλιοι ασφαλείας και προστατευτικά πλαίσια. Επιπρόσθετα αριθμός σημειώσεων και προειδοποιήσεων υπάρχουν στον -1 του αεροσκάφους και που αφορούν τη σωστή ρύθμιση των αντισταθμιστικών.
Παρόλα αυτά μια προηγούμενη έκθεση συμβάντος και δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν από την επιτροπή διερεύνηση κατέδειξαν ότι είναι δυνατή η ακούσια μετακίνηση των διακοπτών ελέγχου των αντισταθμιστικών.
Άλλα μαχητικά αεροσκάφη διαθέτουν δικλείδες ασφαλείας που δεν επιτρέπουν την απογείωση εάν οι ρύθμιση του αντισταθμιστικών δεν είναι η σωστή. (Σημ. Όχι όμως το F-16). Ε[ιπρόσθετα υπάρχει ένας διακόπτης ο οποίος ρυθμίζει όλες τις επιφάνειες αντιστάθμισης στην κατάλληλη θέση για την απογείωση με μια κίνηση (Σημ. Όχι όμως στο F-16).
Αιτίες του δυστυχήματος
Οι κύριες αιτίες του δυστυχήματος ήταν:
1 Το αεροσκάφος δεν ήταν κατάλληλα αντισταθμισμένο για απογείωση, Πριν την απογείωση ο διακόπτης για την αντιστάθμιση στον εγκάρσιο άξονα τοποθετήθηκε ακούσια στη μέγιστη θέση δεξιά (12 μοίρες) επηρεάζοντας έτσι δραστικά την αεροδυναμική συμπεριφορά του αεροσκάφους.
2 Ο ΠΚ πραγματοποίησε τους προ της απογείωσης ελέγχους ενώ βρισκόταν στην πίστα στάθμευσης (ράμπα Ε2) 20 λεπτά περίπου πριν την απογείωση.
Συνεισφέρουσες αιτίες στο δυστύχημα
Ο πίνακας ελέγχου αντιστάθμισης δεν είναι σχεδιασμένος έτσι ώστε να αποφεύγεται ακούσια μετακίνηση των διακοπτών έλεγχου ούτε το αεροσκάφος έχει σύστημα που να ειδοποιεί τον πιλότο για λάθος ρύθμιση των επιφανειών αντιστάθμισης πριν την απογείωση.
Παράλληλα η συνύπαρξη ένός αριθμού κρίσιμων παραγόντων συνέβαλλαν στο δυστύχημα: Αυτοί είναι το μεγάλο βάρος απογείωσης, η ασύμμετρη φόρτωση (Σημ. αν και το πόρισμα αναφέρει πιο πάνω ότι αυτή ήταν εντός των προβλεπομένων ορίων), το ότι το αεροσκάφος ήταν διθέσιο, η ύπαρξη εξωτερικών δεξαμενών καυσίμου (κυρίως της κεντρικής κοιλιακής και ο άνεμος των 7,8 κόμβων.
Ελεύθερα αντικείμενα στο πιλοτήριο μπορεί όπως τα βιβλιαράκια των checklists εάν δεν έχουν αποθηκευτεί κατάλληλα μπορεί να προκαλέσουν ακούσια μετακίνηση των διακοπτών της αντιστάθμισης.
Ο έλεγχος «στο τέλος του διαδρόμου» (“End of Runway Inspection”) πραγματοποιήθηκε στην πίστα Ε2 αντί στην προβλεπόμενη περιοχή. Η αλλαγή στη διαδικασία αυτή άφησε ένα «παράθυρο» στον ΠΚ να αποκλίνει από τις συνήθεις διαδικασίες.
Τέλος στο πόρισμα αναφέρεται μεταξύ άλλων ότι η ΠΑ θα πρέπει να αποστείλει στην Lockheed Martin μια λίστα προτεινόμενων διορθωτικών κινήσεων προκειμένου η εταιρεία να προβεί στις απαραίτητες διαρθρώσεις στον πίνακα των αντισταθμιστικών επιφανειών.
Διαβάστε αναλυτικά το πόρισμα εδώ
ΠΗΓΗ: defencenet.gr
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Το http://aeroporiapostratos.blogspot.gr/ είναι ένα ελεύθερο ακομμάτιστο Ιστολόγιο, που έχει ως σκοπό την παρουσίαση θεμάτων - ανακοινώσεων των Αποστράτων. Με Αντικειμενικότητα, Τεκμηρίωση των Ειδήσεων και Σεβασμό στην Αεροπορική Ιδέα!
Δεν υιοθετούμε τις απόψεις των συγγραφέων των άρθρων που μας ζητούνται για ανάρτηση - των σχολίων των επισκεπτών μας στο κάτω μέρος των αναρτήσεων - καθώς και των θεμάτων που αναμεταδίδουμε για πληροφόρηση από άλλα Ιστολόγια ή το διαδίκτυο. Όλα τα ανωτέρω τα αφήνουμε αποκλειστικά στην κρίση των αναγνωστών μας. Εμείς απλά κάνουμε καταγραφή των γεγονότων. Μπορείτε και σεις να στείλετε προς ανάρτηση τη δική σας άποψη ή και το σχόλιο σας . Σε περίπτωση που υπάρξει ανάρτηση, της οποίας είστε κάτοχος πνευματικών δικαιωμάτων, ή που θίγεστε από αυτή, επικοινωνήστε άμεσα μαζί μας για την απαραίτητη διόρθωση. Εάν έχει συμβεί κάτι από τα παραπάνω δεν θα έχει γίνει εσκεμμένα από μέρους μας.
Τα σχόλια επιτρέποντα καθώς και τα ανωνύμως. Σας παρακαλούμε όμως στα γραφόμενά σας να είστε ευπρεπείς - σύμφωνα με τους Νόμους και να αποφεύγονται ύβρεις κατά προσώπων και ατεκμηρίωτων στοιχείων. Η ανάρτησή των σχολίων θα γίνεται με μικρή καθυστέρηση και μετά από σχετικό έλεγχο ΜΟΝΟΝ για την ευπρέπεια του λόγου και για την αποφυγή τυχόν δυσάρεστων μελλοντικών καταστάσεων μεταξύ προσώπων που πιθανόν να θίγονται. Οι επισκέπτες – αναγνώστες μας μπορούν να εκφράζονται ελεύθερα και όπως το επιθυμούν. Στο Ιστολογίο μας διατηρούμε το δικαίωμα της ευπρέπειας λόγου όλων των συμμετεχόντων συμπεριλαμβανομένων και των σχολίων των αναγνωστών μας , παρακαλούμε σεβαστείτε το, σας ευχαριστούμε εκ των προτέρων για την συνεργασία σας.
aeroporiapostratos@gmail.com